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從荷蘭的經驗看我國未來長照保險的推動

 

社會(研) 098-008 號 
作者:柯木興 、林建成 ( 2009年7月10日 13:22) 
關鍵字:長期照護制度 、長期照護保險

壹、前言:背景分析

 

據報載,行政院為因應我國人口老化、少子化所帶來的衝擊,目前正進行規劃建構我國長期照護制度,實施長期照護保險,透過社會保險的方式,籌措長期照護制度所需要的財源。鑑於荷蘭的長照保險不僅是全世界第一個透過社會保險方式籌措長期照護制度財源的國家,也是德國、日本、韓國等陸續開辦長期照護保險國家最主要參考的對象。尤其近幾年來,荷蘭政府為因應長照保險財政壓力的衝擊,以及民眾對於長期照護服務品質的需求等因素,遂不斷的進行長照制度的改革。因此,值此政府規劃建立長期照護制度之際,藉由荷蘭長照保險制度實施的經驗,將有助於未來我國推動長期照護制度與實施長期照護保險的借鏡參考。

 

一、荷蘭實施長照保險的主要原因

 

荷蘭由於長期住院人數的增加以及住院費用不斷的高漲,迫使荷蘭國會從1962年開始重視醫療成本控制的問題,並認為醫院及長照機構的照護費用應另謀財源(周世珍,2006,p. 138),此為荷蘭政府建議將長期照護從一般醫療保險分離,並實施長期照護保險制度的最主要原因。

 

事實上,除了人口老化與長期住院所導致之醫療費用高漲外,大量的慢性病患,以及照顧身心障礙者及精神疾病患者所需的高額醫療費用,亦是荷蘭推動長期照護保險的主要原因(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2007)之一。尤其荷蘭目前有超過10%的人口患有慢性疾病,以及超過16%的人患有需要長期治療的精神疾病等,都是荷蘭政府迫切亟需改革傳統醫療保險的重要原因(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2008)。

 

再者,為了實踐荷蘭傳統的統合主義(corporatism)與福利國家(Versorungsstaat)的平等及公平原則,並將民眾的健康照護視為社會權一般的重要權利,這也是荷蘭推動長期照護制度的因素之一(林美色,2004,p. 5-2)。基本上,荷蘭長照制度主要是鎖定三大目標人口,包括:老人(含身體退化、失智等)、失能者(大部分是心理障礙者),及精神疾病者(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2009)。因此,荷蘭政府實施長期照護保險的目的不僅在於解決醫療費用膨脹的問題,更是著眼於提供失能或患有精神疾病的弱勢民眾就醫的權利保障。

 

二、荷蘭長照保險的立法沿革

 

1962年,荷蘭健康部部長Gerard Veldkamp提出一項保障全民免於主要疾病風險的社會保險計劃,尤其是針對需要長期照護且有沈重醫療費用負擔的失能民眾或精神病患者提供必要的照顧服務,這個計劃成為後來荷蘭長期照護制度的濫觴(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2009)。此外,由於長期照護的財務負擔往往不是一般人所能承受的,因此採用「特殊醫療費用支出(The Exceptional Medical Expenses)」此一名詞來做為長期照護保險的命名(王增勇,2005,p. 22)。

 

鑑於長期住院醫療費用的高漲,荷蘭國會乃於1967年12月14日通過特殊醫療費用支出法(The Exceptional Medical Expenses Act, EMEA or AWBZ),並於1968年1月1日開始實施,為全世界最早對長期照護採社會保險方式的國家(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2009; 周世珍,2006,p. 138)。

 

由於荷蘭1968年開始實施的長期照護保險(特殊醫療費用支出法;AWBZ)缺乏自由競爭的機制,且行政效率不佳。再者,荷蘭醫療費用占GDP的比重也隨著人口老化不斷的升高,從1970年的5.9%,到了1985年時已經高達7.9%(周世珍,2006,p. 143)。因此,荷蘭政府於2003年開始逐漸引進「規範性」的市場功能來進行AWBZ的「現代化 (modernisation)」改革。例如每年由地方政府招標福利服務等(Moen, 2006),並於2005年底通過AWBZ修正案,2006年1月1日新修正的AWBZ制度開始實施。惟為了進一步提高服務的品質,擴大民間的參與,荷蘭政府更於2006年6月29日通過社會支持法(Social Support Act, Wet Maatschappelijke Ondersteuning, WMO),並於2007年1月1日付諸實施。依據「社會支持法(WMO)」的定義,「社會支持」係指:

(一)促進社會和諧以及地方村鄰里之生活品質;

(二)對於遭遇到成長問題之年輕人,以及有子女教養困擾的家長,重點提供預防性支持服務;

(三)提供地區民眾訊息、諮詢以及支持服務;

(四)對非正式照護者提供支持性服務,包括幫助他們找到有效的解決辦法等;

(五)促進社會參與,以及協助失能者和患有慢性心理問題、社會心理問題者能獨立工作;

(六)提供失能者和患有慢性心理問題、社會心理問題者必要的服務,以確保他們能夠維持和加強其獨立性或參與社會;

(七)提供社會救濟,包括婦女庇護和透過政策以避免各種家庭暴力行為的產生;

(八)促進公共精神衛生保健、提供社會心理協助;

(九)推動菸酒等戒癮政策。

 

其次,不同於現行的AWBZ,荷蘭政府2006年通過的「社會支持法(WMO)」並不需要繳交保費(但某些服務需部分負擔),主要是為了讓AWBZ的照護項目還原為專門提供慢性的、重大的疾病,以及身心障礙者等需長期照護者之照護給付,而將社會支持性服務(包括家事服務協助及社會服務)委託由地方政府當局負擔提供。

 

三、荷蘭長照保險的現況及發展趨勢

 

荷蘭政府為了抑制長期照護費用不斷的上升,於2007年實施的社會支持法(WMO)取代舊有的福利法(Welfare Act, Welzijnswet)、身心障礙服務法(Disabled Services Act; Wet voorzieningen gehandicapten, WVG)與AWBZ原有的家事協助服務等。WMO並涵蓋社區照護、婦女庇護與志工支持服務等,由地方政府(例如阿姆斯特丹市(Amsterdam))負責統籌與提供服務。惟如家事協助等服務被保險人需部分負擔,費用委由中央管理中心(CAK)收取。另外,被保險人也可以申請現金給付(personal care budgets, PGB)以購買輪椅、改善家中障礙設施等必要的需求或服務。蓋WMO的最主要目的係在協助所有人都能獨立自主的生活,未來AWBZ將以提供長期性的照護及醫療性的護理服務為主,以落實自願性照護服務志工制度及抒解AWBZ部分的的財務壓力。茲將荷蘭長照制度目前的發展趨勢,簡單歸納如下:

 

(一)縮減AWBZ的給付範圍:

隨著AWBZ的「現代化」,照護功能(care functions)式的服務分類取代原有的部門、組織分類。新的七項功能指標(function indications)包括:家事服務(domestic care)、個人照護(Personal care, 如提供淋浴、穿衣等服務)、護理(Nursing,如換藥、注射等服務)、支持性陪同指導(Supportive guidance or ADL support, 如協助生活管理、日托等)、積極主動性陪同指導(Activating guidance or behavioural support, 如協助行為改變或心理輔導等)、治療(Treatment, 如協助中風後的復健治療)及入住機構(Accommodation, 如多功能住宅、居住收容)等七項(RVZ, 2004c, p. 18)。截至目前為止,AWBZ的給付範圍更進一步縮減為個人照護、護理、支持性陪同指導、積極主動性陪同指導、治療及入住機構等(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2007),而原來的家事服務則改由社會支持法(WMO)提供。

 

(二)將秩序管制機制引進健康照護及長期照護市場:

依據醫療保健市場秩序法(Wet marktordening gezondheidszorg, Market Structure Healthcare Act, Wmg)之規定,在2006年10月1日成立健康照護機構(zorgautoriteit, Healthcare Authority, NZa),負責監督及控制荷蘭的醫療照護市場。監督的對象包括包括照護服務的提供者,以及長期照護的保險人。在醫療及長期照護市場中提供誘因,以導正健康及長期照護市場有效率運作,同時兼顧到被保險人(消費者)權益(Nederlandse Zorgautoriteit)。

 

(三)以需求面機制調控取代供給面機制調控的政策實施與趨勢:

過去長時期受到荷蘭政府嚴格管制的AWBZ,是一種屬於供給面取向(supply-driven)的長期照護制度。但由於預算緊縮所造成的長時間候診名單(waiting lists)和貧困被保險人導向(poor customer orientation)等兩個因素,從2000年開始放棄預算緊縮政策,以解決候診時間過長的問題。而從2003年4月1日起荷蘭政府開始進行AWBZ的「現代化」改革,從供給面取向變成需求取向(demand-side),賦與被保險人自由選擇提供者的權利,並且開始重視現金給付(Personal care budgets),以及照護服務的彈性供給等都成為改革的重點(CPB, p. 1)。

 

(四)功能取向支付制度之引進實施:

AWBZ的「現代化」工程,除了以需求面機制調控取代供給面機制之調控,荷蘭政府還透過提供量身訂制的服務(tailor-made health care)以滿足被保險人的特殊需求,以及從過去的產品導向(product-oriented classification)變成功能取向的支付制度(classification of health-care functions),例如個人照護服務(Personal care)的提供等,亦是AWBZ「現代化」的改革重點之一(CPB, p. 1)。

 

貳、荷蘭長照保險的主要特色

 

荷蘭長照保險是一典型的社會保險制度,因此,財務的健全與否,成為政府最關切的議題之一。再者,荷蘭長照保險採取全民納保及現金給付的方式,為其最主要的特色,其他諸如委託私人保險公司、照護服務包制度等,都是荷蘭政府因應長期照護不斷高漲的財務壓力所採行的改革措施,相信對我國未來發展長期照護產業及實施長期照護保險制度,將有相當的參考價值。

 

一、採隨收隨付式的社會保險制度

 

荷蘭的AWBZ為全世界第一個採行社會保險方式辦理的長期照護制度,並採隨收隨付(Pay-as-you-go)的財務處理方式辦理,並無提存準備(funding),主要是透過保費收入及政府稅收補貼維持制度的運作。依據2008年的統計資料顯示,隨著老年人口不斷的增加,AWBZ的成本及費率亦不斷的調高,詳見表一。荷蘭政府每年依據「最低兩組所得級距」的課稅標準來訂定保險費率,2008年AWBZ的保險費率為12.15%(詳見表二),和我國全民健康保險較不相同的是,荷蘭的雇主並不需要分擔受僱者AWBZ的費用(詳見表三:荷蘭2007年勞僱雙方保險費率分攤表)。總括而言,荷蘭AWBZ基金(AFBZ)的主要來源包括保費收入、服務使用者的部分負擔費用,以及政府的稅收補貼等(詳見表四)。

 

表一:AWBZ成本逐年增加

 

1968

1998

2008

AWBZ照護成本

小於€10億歐元

€128億歐元

€205億歐元

人數

約55,000人

約900,000人

約600,000人

AWBZ保險費率

0.41%

9.60%

12.15%

 

表二:荷蘭2008年國民保險(national insurance)及其保險費率

國民保險

保險費率

保費上限

老人年金(AOW)

17.90%

€5,654

遺屬給付(Anw)

1.10%

€347

特殊醫療費用支出法(AWBZ)

12.15%

€3,838

總計

31.15%

€9,839

 

表三:荷蘭2007年勞僱雙方保險費率分攤表

2007年勞僱負擔費率

國民保險

 

老人年金

遺屬給付

AWBZ

資方

勞方

17.90

1.25

12.00

 

表四:基金來源及財源籌措

經費來源

收費及撥補方式

備註

1-(1)有一定雇主

雇主由薪資中隨所得稅預扣,再繳給稽徵單位(tax authorities)。惟使用某些服務需額外付費,如護理之家,費用依所得而定。

由中央稅務局(Inland Revenue Service)再匯給CVZ(Health Insurance Board)底下的AFBZ (AWBZ基金)

1-(2)無一定雇主,但有繳稅及繳交保費義務者

依課稅標準自行繳給地方稽徵單位。

15歲以下或15歲以上無課稅義務者不需繳保費。

2.已申請使用AWBZ保險給付者

18歲以上需部分負擔(Personal contribution),

,費用依所得、在家或在機構、年齡、是否單身等收取。

由保險公司收取,再繳給AFBZ,但有申請現金給付(personal care budgets, PGB)者,需先扣除部分負擔的額度。

3.政府透過稅收補貼

每年隨保費收支情況撥補

直接撥到AFBZ

 

二、荷蘭AWBZ的保險對象為全民

 

荷蘭的AWBZ是一種強制性、全民納保的社會保險制度(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2009)。所有荷蘭的居民及在荷蘭工作繳稅的外國人都需強制參加,即使不是荷蘭人但能合法居留在荷蘭者,也受到AWBZ的保障( Ministry of Health, Welfare and Sport, 2009;周世珍,2006,p. 142),並必須繳納保費。然而如果年齡在15歲以下、不需要課稅者,保費則由國家負擔(周世珍,2006,p. 142),對年輕人及弱勢民眾提供一定的保障。

 

荷蘭AWBZ的保險人則是私人保險公司(health care insurers; implementing bodies; executive bodies),每個保險公司都必須向健康保險局(CVZ, Health insurance Board)註冊。目前荷蘭約有19家保險公司,近十年來由於合併和收購,數量不斷減少。每個民眾都必須向任何一家保險公司註冊,期限一年,若沒更換保險公司則自動續約,換約應在期滿兩個月前通知保險公司(周世珍,2006)。

 

三、荷蘭AWBZ的三種給付方式

 

荷蘭的AWBZ是由照護評估中心(Centrum indicatiestelling zorg, CIZ)負責評估每個被保險人可以得到多少和什麼形式的照護,等到被保險人的權利確定後,被保險人就可以選擇實物給付(care in kind)(含醫療給付)、現金給付(personal care budgets or cash benefit)(1995年開始實施),或混合給付(combination) (Dementia in Europe, 2006;周世珍,2006,p. 141)。實物給付意指由健康照護提供者直接提供服務,現金給付則是允許被保險人用現金購買服務,而且不限於健康照護提供者,其他願意提供服務的朋友、鄰居及親戚都可以。因此,現金給付是較受被保險人歡迎的給付方式 (Dementia in Europe, 2006)。

 

根據AWBZ三大目標人口(老人、失能者與精神疾病者)選擇給付方式之統計(2008年11月)資料顯示,近年來選擇現金給付的人數逐年增加,但選擇實物給付的人數並未隨著減少,詳見表五及表六(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2009)。

 

表五:AWBZ三大目標人口

照護需求人口群

人數(2008年11月)

老人

失能者

精神疾病者

391,000人

113,000人

84,000人

需求人口總計(18歲以下人數)

佔總人口(16,300,000人)比例

588,000人 (63,000人)

3.6%

 

表六:三大目標人口選擇給付方式統計

目標人口群

實物給付

現金給付

混合給付

(1)失智老人

(2)身體退化的老人

(3)失能者

(4)精神疾病者

(1)70,000

(2)295,000

(3)85,000

(4)50,000

(1)1,000

(2)19,000

(3)19,000

(4)32,000

(1)1,000

(2)5,000

(3)9,000

(4)2,000

總計(2008年11月)

500,000人

71,000人

18,000人

 

四、荷蘭AWBZ的主要服務項目

 

基本上,AWBZ最主要的原則是協助人們儘可能的留在家裡,而非住在機構中(Dementia in Europe, 2006)。因此,雖然AWBZ最初僅補助長照機構的費用,但在1980年即開始涵蓋家庭照護的費用,更在1989年開始提供家庭照顧的服務(Dementia in Europe, 2006)。

 

考2003年4月1日起荷蘭政府開始進行AWBZ的「現代化」改革,從供給面取向變成需求取向(demand-side),賦與被保險人自由選擇提供者的權利,原有的的七項照護功能指標(function indications)包括:家事服務、個人照護、護理、支持性陪同指導、積極主動性陪同指導、治療及入住機構。依據荷蘭健康、福利暨體育部官方網站上最新的英文資料顯示,目前的照護功能縮減為六項:個人照護、護理、支持性陪同指導、積極主動性陪同指導、治療及入住機構等(Ministry of Health, Welfare and Sport, 2007; Dementia in Europe, 2006;WHO, 2000)。

 

惟除上述的基本服務項目,AWBZ還提供一種特別服務,稱為Alpha Care。這種非正式照顧服務指的是由家庭主婦們(housewives)所提供的居家照顧服務,費用不高,但每週最多不能超過16小時。基本上,AWBZ並未規定給付上限,但居家護理除了特殊狀況外,每天最多3小時(Dementia in Europe, 2006;WHO, 2000)。

 

五、照護服務包制度(照護包)

 

荷蘭政府為提升長照保險的服務效能,近年來已透過照護包(care level packages,zorgzwaartepakketten, ZZPs)的制度,依被保險人的服務效能來決定服務提供者的給付。「照護包」包括被保險人的類型、被保險人需要被照護的總時數(每週)、服務的輸送方式等。被保險人經由照護評估中心(CIZ)決定照護需求指標(indications)後,即可透過相對應的服務包得到需要的服務。每個「服務包」都有一定的價格(有最高額度的限制)( NBHI, 2007)。至於適用於照護包的對象有下列七種( NBHI, 2007):

1.有身體疾病或障礙的人;

2.精神障礙的老人;

3.心理障礙者;

4.生理障礙者;

5.官能障礙者;

6.精神障礙者;

7.有嚴重社會心理問題的人。

 

荷蘭政府為了抑制健康、照護費用的上漲及提高照護的品質,除了不斷的進行特殊醫療費用支出法(AWBZ)的修法外,在給付制度上亦陸續採取現金給付(PGB)和照護包(ZZPs)等方式,以加強被保險人選擇的自由及照護成本的控制。而在長期照護制度的改革方面,荷蘭政府於2003年4月1日開始進行AWBZ的「現代化」,接著從2005年1月1日開始由74個區域性機構及全國性指標單位所組成的評估中心(CIZ),取代1998年即成立的區域評估機構(Regionale Indicatie Organen, Regional Assessment Institutes, RIO's),同時在2006年成立健康照護機構(NZa),負責監督及控制荷蘭的醫療照護市場,包括照護服務的提供者與私人保險公司。更在2007年開始實施社會支持法(WMO),將AWBZ原有的家事服務、社會服務等改由地方政府透過自願性組織等提供服務,以減輕AWBZ的財務負擔。

 

參、荷蘭AWBZ的爭議及問題分析

 

荷蘭AWBZ最主要的爭議仍在於照護成本的不斷增加與政府的財務負擔沈重,以及因應社會支持法的通過而引發的質疑。例如荷蘭公共健康暨健康照護委員會(Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Council for Public Health and Health Care, RVZ)就曾針對慢性疾病患者在WMO通過後,其照護服務需求的轉銜問題提出批評:「現有健康照護及WMO之間在法律通過期間欠缺提供連續性照護的保證」(RVZ(a))。AWBZ的改革雖然減輕了政府財政負擔,但對於服務品質的提昇及被保險人權利的保障上也不斷的受到挑戰。除了公共健康暨健康照護委員會(RVZ)的質疑,荷蘭AWBZ遇到的困難還包括:

1.如何確保自願性團體的服務品質。

2.透過ISO9001及HKZ的認證是否就能確保照護服提供機構的品質?

3.公民權利的強調,以及社區化的照顧是否能取代專業的機構式照護?能否真正滿足民眾的需求?

4.隨著AWBZ成本不斷的上漲,荷蘭政府是否能有效的控制費用的成長,並減輕民眾的保費負擔?

5.套裝的「照護包(ZZPs)」是否涵蓋的服務並不符合所有人的需求而造成某些被保險人接受不完全適合的服務,或形成服務資源的變相浪費?

 

雖然荷蘭AWBZ透過不斷的改革,確實解決了部分的問題,但也產生了新的問題,例如社會支持法的實施就是最好的證明。一方面,荷蘭政府將AWBZ非醫療的部分轉由地方政府來提供,但服務的轉銜與服務的品質也令人擔心,需求的滿足與財務負擔之間能否取得平衡也就成為AWBZ未來發展的最大挑戰。

 

荷蘭於2007年1月1日開始實施社會支持法,這是荷蘭AWBZ繼2003年4月1日的「現代化」改革之後,最重要的制度變革。如同荷蘭健康、福利暨體育部(MinVWS)官方網站上所揭謁的主要宗旨:「社會支持法的目的是要讓所有荷蘭公民盡可能的可以獨立生活的更久」,意即確保所有荷蘭公民社會參與的權利。如先前提及的,社會支持法取代了過去的福利法(Welzijnswet)、身心障礙服務法(WVG)和AWBZ的部分服務,和AWBZ最大不同的地方包括:

1.WMO不是社會保險,不需要繳交保費。

2.WMO的主要執行者是地方政府,地方政府擁有服務提供的行政裁量權。

3.WMO的經費來源主要是依賴政府的預算。

4.WMO的服務提供主要是透過自願性團體及部分購買自照護服務機構。

5.WMO主要是提供非醫療性的照顧服務,旨在強調公民社會參與的權利。

 

因此,目前荷蘭長期照護制度的發展重點,已從過去需求與服務供給之間的關係,轉移到荷蘭公民與地方政府(尤其是各地市政府)間的關係,甚至是各種社會組織(尤其是自願性組織)、企業與地方政府間的關係。由於AWBZ的財務負擔隨著人口老化及長照需求的增加越來越沈重,WMO除了是強調社會連結與促進社區參與的新運動外,更可減輕AWBZ組織不斷的擴大、財務的沈重等壓力,而這也是荷蘭未來長照制度發展最主要的重點。

 

除了關注WMO的發展趨勢外,現金給付(PGB)、照顧服務包(ZZPs)及部分負擔制度等都是未來AWBZ改革的重點,比較特別的是,荷蘭AWBZ的發展還是保有濃厚的社會統合主義傳統,例如強調公民選擇自由的現金給付制度(PGB),以及注重服務品質、服務輸送的照顧服務包(ZZPs),即能彰顯荷蘭對於AWBZ的改革並不僅止於財務的考量,對於被保險人需求的滿足、服務提供的彈性化,與公民權利的提昇等,都是荷蘭AWBZ未來改革的重要方向。

 

肆、荷蘭制度的經驗對我國未來推動長照保險的啟示及建議

 

從荷蘭AWBZ的發展經驗,包括現金給付(PGB)、照護包(ZZPs)、社會支持法(WMO)、社會對話、部分負擔,以及津貼制度等,皆值得未來我國規劃建構長期照護制度、實施長期照護保險之參考。至其具體建議及說明如下:

 

一、透過社會保險的方向來籌措長期照護保險的財源、鼓勵民間參與提供照顧服務、儘速發展照護服務產業,以及加強宣導「長期照護保險」自助互助的社會連帶責任精神等。

 

二、建議提供「照顧者津貼」及喘息服務,以避免家庭內實際負責照顧工作的家人(特別是婦女)身心疲累,進而發生傷害受照護者的不幸事件!

 

三、建議透過使用者部分負擔制度的建立,以減輕「長期照護保險」的財務負擔,並養成被保險人珍惜照護服務資源的觀念。

 

四、建議參考荷蘭照護評估中心(CIZ),廣納各界代表性團體成立服務給付的需求評估中心,而非僅有醫療專業人員,以防止服務資源配置過於集中或分配不均,並採用適合我國國情的評估標準,以避免不必要的請領保險給付爭議。

 

五、建議參考荷蘭的經驗,透過網路的方式,實現社會對話,並利用服務供給及需求間的互動,隨時動態檢視服務的品質及監控服務輸送。

 

六、建議透過「照護包(ZZPs)」的給付方式,以確保服務的品質,並避免服務給付的浪費,進而減輕長照制度其財務的負擔。

 

七、建議未來在給付方面能提供類似荷蘭的現金給付(PGB)制度,以滿足被保險人選擇的自由,並有利於發展長期照護產業,以及實現服務供給的多元化。

 

八、建議參考荷蘭社會支持法的方式,將非醫療性的家事服務及一般的社會服務,透過自願性團體來提供,以減輕長照保險制度的財務負擔,並實現「在地老化」及「社區照護」的精神。

 

參考文獻

 

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